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Document de Consentement Eclaire




Ci-dessous un exemple de document de consentement eclaire que fournit systématiquement le cabinet médical pour un traitement d’épilation par laser.

Modèle de Document de Consentement Eclaire

INFORMATIONS ET DEVIS

POUR LE TRAITEMENT D’EPILATION PAR LASER

Alexandrite (oui / non)        Yag (oui / non)

NOM et PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………..

ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone : ………………………………

Au cours de la consultation du ………. /………. /………..

Avec le Dr : (Nom du docteur). Inscrit à l’ordre des médecins : (numéro d’inscription)

J’ai été informé des avantages et des risques de l’épilation au laser, qui est une épilation nécessitant plusieurs séances dont le nombre varie avec la zone à traiter, la teinte de la peau ou la grosseur des poils ou l’intervalle de temps entre deux séances; certaines personnes pouvant nécessiter un nombre de séances important.

J’ai bien noté qu’en cas de traitement inadapté à ma tolérance cutanée ou aux types de poils, des brûlures cutanées superficielles, des troubles de la pigmentation (taches plus claires ou plus foncées que la peau) pouvant persister plusieurs mois pouvaient apparaître. De même peuvent apparaître des phénomènes de stimulation (transformation du duvet en poils), ou de repousse paradoxale (augmentation du nombre de poils), ou de poils clairs inaccessibles à un nouveau traitement.

J’ai bien noté que la grossesse, le bronzage, l’exposition au soleil ou aux UV avant une séance ou moins de 4 semaines après une séance de laser, la prise de certains médicaments, d’autobronzants et certaines maladies étaient incompatibles avec la pratique de cette technique et qu’en cas de retard de règle, d’exposition solaire ou de prise de médicaments  ou d’autobronzants, je devais en avertir le médecin avant chaque séance.

Un traitement prophylactique est conseillé en cas d’herpès ou d’allergie au soleil ou au froid.

J’ai pu poser toutes les questions que j’ai jugées utiles et j’ai bien compris les réponses qui m’ont été fournies.

Les actes seront réalisés sous la responsabilité du médecin.

Il pourra se faire aider par une assistante.

Le port de lunettes de protection (fournies) est obligatoire pendant toute la durée de la séance.

Tarif personnalisé pour une séance d’épilation laser (valable 30 jours) :

Cet acte d’esthétique n’est pas remboursé par la sécurité sociale ni par les mutuelles.

(Tarif par zone)

Fait à (lieu), en (nombre d’exemplaire)

Signature du patient                                                                                                                   Signature du Médecin